전국대학상담학과협의회 회원가입 및 상담심리지도사 자격 심사 신청서

성 명
성(性)	여 / 남		생년월일	* 필수기재
전화번호	* 필수기재		e-mail	* 필수기재
대 학			학과(전공)
졸업(예정)시기	20 . .		신청급수	1급 / 2급
이수과목	영 역	과 목 명		학 점		비 고
필 수	상담 및 지도
필수선택 1
필수선택 2
기타 선택				3학점or2학점
계		개 과목		학점
학과장 (전공주임) 확인	적합/부적합		협의회 확인		적합/부적합

* 확인란은 학과장/협의회 기재란으로서 신청자 개인이 표시하지 않습니다.

* 검정기준 학과목 수(학점)만 기재하시면 됩니다.

접수번호 : ____________________ (학과별 기재 ex : 00대학교 0000학과 - 00)

위와 같이 상담심리지도사 자격 심사를 신청합니다.

2019.     .     .

신청인 ______________(인)

※ 개인정보 수집 및 활용

제공된 개인정보는 전국대학상담학과협의회의 아래 항목에 제한된 범위에서만 활용합니다.

수집·이용하려는 개인정보 항목	개인정보의 수집·이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
학교 및 학과, 성명, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	문서 보존기간까지
이메일 혹은 연락처	자격증 발급, 상담관련 자료 및 정보·서비스제공

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