전국대학상담학과협의회 회원가입 및 상담심리지도사 자격 심사 신청서

성 명					생년월일		* 필수기재
전화번호	* 필수기재				e-mail		* 필수기재
대 학					학과(전공)		* 회원학과명 기재
졸업(예정)시기	20 . .				신청급수		1급 / 2급
이수과목2)	영 역		과 목 명				학 점	비 고
필 수	상담 및 지도						3학점or2학점
필수선택 1
필수선택 2
기타 선택
계			개 과목				학점
학과장(전공주임) 확인1)		적합 / 부적합		협의회 확인		적합 / 부적합

1) 확인란은 학과장/협의회 기재란으로서 신청자 개인이 표시하지 않습니다.

2) 이수과목의 필수, 필수선택, 기타 선택 과목의 개수에 따라 표수정이 가능하나
검정기준(1급: 6과목 18학점 이상 / 2급: 4과목, 8학점 이상)까지만 기재하시면 됩니다.

접수번호 : ____________________ (학과별 기재 ex : 00대학교 0000학과 - 00)

위와 같이 상담심리지도사 자격 심사를 신청합니다.

2020.     .      .

신청인 ______________(인/서명)

※ 개인정보 수집 및 활용

제공된 개인정보는 전국대학상담학과협의회의 아래 항목에 제한된 범위에서만 활용합니다.

수집·이용하려는 개인정보 항목	개인정보의 수집·이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
학교 및 학과, 성명, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	문서 보존기간까지
이메일 혹은 연락처	자격증 발급, 상담관련 자료 및 정보·서비스제공

개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? □ 동의함       □ 동의하지 않음

■ 관리기관 : 전국대학상담학과협의회

■ 관리법규 : 개인정보 보호법 제 15조, 제 22조, 제 24조